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Dr. Nizar Abouda

Informations générales
Nom & prénom*
Nom Prénom
Téléphone*
E-mail*
Date de naissance
Poids (kg)*
Exemple : 54.1
Taille (m)*
Exemple : 1.60
Tabac*
- Oui
- Non
Alcool*
- Oui
- Non
Cheveux
Couleur*
Forme*
Épaisseur*
Traitements utilisés contre la calvitie
Minoxidil
Propécia / Finastéride
Cosmétiques
Autres
Traitements actuels
Minoxidil
Propécia / Finastéride
Cosmétiques
Autres
Avez-vous déjà subi une greffe de cheveux
- Oui
- Non
Si oui, veuillez préciser votre réponse
Détails
Plus de détails sur la greffe de cheveux
Prenez-vous des médicaments
- Oui
- Non
Si oui, veuillez préciser votre réponse
Si oui, lesquels
Avez-vous une allergie à un médicament
- Oui
- Non
Si oui, veuillez préciser votre réponse
Si oui, lequel
Etes-vous hypertendu
- Oui
- Non
Etes-vous diabétique
- Oui
- Non
Autres antécédents médicaux
Avez-vous subi une intervention chirurgicale
- Oui
- Non
Si oui, veuillez préciser votre réponse
Si oui, laquelle et quand
Veuillez nous détailler votre demande de greffe de cheveux
Photos
De face
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De côté
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De dos
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D’en haut
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Autres
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